メールフォームからのお問い合わせ

以下のお問合せフォームよりご連絡頂きました場合、後日担当者より折り返しご連絡申し上げます。

*は必須項目です。
お申込された方について
お名前 *
ふりがな *
ご住所 *
電話番号 * --
メールアドレス *

 *確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。

ご入居予定の方について
お名前 *
ふりがな *
年齢 *
性別 * 男性
女性
夫婦入居を希望
ご関係 * 父母
義理の父母
祖父母
配偶者
ご本人
兄弟・姉妹
上記以外の親戚
知人・友人
介護・医療関係者
その他
入居予定者現在の状況 * 自宅で生活している
病院に入院している
老人ホームに入居している
その他施設に入居している
在宅介護をしている
その他
お問い合わせについて
申し込みのご予定について *

お問い合わせ内容等

個人情報の取り扱いについて

入力していただいた個人情報は、お問い合わせのみ利用させていただきます。
それ以外の目的で使用されることはございません。

▲PageTop